Геморрагическая сыпь представляет собой единичные или множественные кровоизлияния в слоях кожи. Появляется она в результате выхода эритроцитов за пределы сосудов. Высыпания имеют вид точек или пятен различной формы и размеров. При надавливании геморрагическая сыпь не исчезает и не светлеет.

Цвет высыпаний со временем изменяется. В момент появления элементы могут быть темно-синими, фиолетовыми или красными, затем они становятся желтовато-зелеными, далее — желтыми. Этот процесс легче всего проследить на крупных элементах. Относительно быстрое характерное изменение цвета позволяет отличить геморрагии от родимых и пигментных пятен.

1
Классификация

В зависимости от размеров элементы сыпи можно разделить на несколько видов:

  • Петехии. Мельчайшие точечные высыпания ярко-красного цвета. Их появление обусловлено поражением капилляров. Типичная локализация такой сыпи — нижние конечности.
  • Пурпуры. Более крупные округлые высыпания (диаметром 2–5 мм), возвышающиеся над кожей. Их образование обычно связано с васкулитом.
  • Экхимозы. Крупные кровоизлияния (свыше 5 мм). Имеют округлую или неправильную форму.

Элементы геморрагической сыпи нередко сливаются друг с другом. При тяжелом течении некоторых заболеваний геморрагии наслаиваются на другие виды сыпи (розеолы, пятна). Примером могут служить розеолезно-петехиальные высыпания при сыпном тифе. Кровоподтеки в виде полос (вибицес) появляются при отдельных инфекциях. Они являются плохим прогностическим признаком.

Кровоизлияния в коже можно разделить на пальпируемые (выступающие над уровнем эпидермиса) и непальпируемые (геморрагические пятна). В основе такого деления лежат патофизиологические процессы.

2
Причины возникновения геморрагических пятен

В эту группу относят высыпания, которые не выступают над поверхностью кожи. Чаще всего это петехии и экхимозы, механизм образования которых не связан с воспалительными процессами.

Непальпируемая сыпь возникает:

  • при заболеваниях кожи;
  • при нарушениях гемостаза;
  • при повышении ломкости сосудов;
  • при тромбозах и эмболиях;
  • при заболеваниях, обусловленных иммунными комплексами.

2.1
Заболевания кожи

Существует множество патологий, обусловленных первичным поражением сосудов кожи. Они возникают под действием различных факторов (аллергии, медикаментов, инфекции, температур, радиации, статической нагрузки). Клинические проявления характеризуются большим разнообразием, а связь с этиологическим фактором не всегда удается найти, поэтому эти заболевания трудно поддаются диагностике (за исключением синильной и стероидной пурпуры). Решающее значение в установлении заключительного диагноза принадлежит гистологическому исследованию биоптата кожи.

Иллюстрация 1

Чаще всего встречаются:

  • Синильная пурпура. Заболевание развивается из-за возрастной дегенерации сосудистой стенки. Характеризуется появлением пигментных и пурпурозных пятен, петехий, сосудистых звездочек на тыльной стороне кистей, на коже предплечий, голеней, бедер. Высыпания сопровождаются умеренным шелушением и зудом.
  • Гемосидерозы. Группа заболеваний, в основе которых лежит воспаление стенки капилляров с отложением железосодержащего пигмента — гемосидерина. Сосуды становятся ломкими, изменяется их проницаемость, благодаря чему форменные элементы и белковые молекулы плазмы могут свободно покидать сосудистое русло. Сыпь обычно сочетает в себе геморрагические элементы, пигментные пятна, телеангиэктазии, бляшки. Развитие патологии сопровождается шелушением и атрофическими процессами на коже.
  • Ортостатическая пурпура. Наблюдается преимущественно у пожилых людей, особенно при сердечно-сосудистой патологии, хронических заболеваниях печени, почек, органов малого таза. Проявляется множественными петехиально-пурпурозными высыпаниями на голенях и стопах.
  • Стероидный васкулит. Одно из осложнений длительной терапии системными глюкокортикостероидами. Поражение сосудов кожи проявляется в виде мелкоточечных кровоизлияний, возникающих на эпидермисе предплечий, в конъюнктивальной оболочке. Ткани становятся легкоранимыми, даже незначительные повреждения приводят к обширным кровоизлияниям.

2.2
Нарушение гемостаза

Свертывающая система крови состоит из нескольких звеньев. Повреждение любого из них приводит к возникновению кровотечений различной степени интенсивности.

Наиболее частыми причинами появления кровоизлияний в коже являются изменения качественного и количественного состава тромбоцитов, а также дефицит факторов свертывания. Из-за этого могут возникать:

  • Тромбоцитопеническая пурпура. Геморрагическая сыпь является результатом выраженного снижения уровня тромбоцитов.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание, при котором вырабатываются антитела, разрушающие собственные тромбоциты при сохранной функции костного мозга.

У детей недуг чаще протекает в острой форме. Хроническая форма преимущественно наблюдается у взрослых. Чаще страдают женщины.

При острой форме симптомы появляются внезапно:

  • На коже отмечается возникновение множества кровоизлияний (от мелких петехиальных до крупных экхимозов).
  • Новые элементы появляются на всем протяжении болезни, часто после ночного сна. В разгар заболевания кожа становится в буквальном смысле «разноцветной». Цвет высыпаний — от фиолетового до желто-зеленого.
  • Одновременно беспокоят кровотечения (носовые, маточные, из лунки зуба, в тяжелых случаях желудочно-кишечные, иногда кровь появляется в моче).

Прогностически неблагоприятными являются кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг.

Изображение 2

При хроническом течении — заболевание длительное время протекает бессимптомно. Первые признаки появляются постепенно. Выраженность геморрагического синдрома варьируется от единичных петехий до массивных кровотечений.

Вторичная тромбоцитопения развивается на фоне течения другой патологии (распространении метастаз опухолей в костный мозг, лучевой болезни). Ее проявления и прогноз будут определяться характером основного заболевания. Во время беременности может возникать гестационная тромбоцитопения. Она характеризуется появлением синяков при незначительных травмах.

Существует группа заболеваний, обусловленных неполноценностью тромбоцитов при нормальном количественном содержании их в крови. Тромбоцитопатии распространены у детей. Они проявляются кровотечениями различной степени выраженности, появлением на коже петехий, экхимозов при незначительных травмах, при контакте с одеждой (в области швов, резинок, воротников).

2.3
Болезни, связанные с повышенной ломкостью сосудов

Геморрагическая сыпь при амилоидозе обусловлена ломкостью сосудов вследствие отложения в их стенке амилоида. Высыпания чаще всего можно обнаружить вокруг глаз. Кровоизлияния образуются при незначительной травматизации (симптом щипка).

При заболевании цингой прекращение поступления витамина С или длительный гиповитаминоз приводят к ломкости сосудов. Это проявляется возникновением характерной пурпуры, кровоточивостью десен, выпадением зубов.

2.4
Тромбоз

При некоторых патологиях в сосудистом русле, даже при отсутствии какого-либо повреждения эндотелия, начинают формироваться сгустки (тромбы), препятствующие нормальному кровотоку. При выраженном тромбообразовании происходит истощение факторов свертывания, что приводит к развитию геморрагического синдрома.

Кроме того, закупорка мелких сосудов ведет к повышению давления в них, а это чревато разрывами и кровоизлияниями в ткани. По этим причинам могут возникать:

  • ДВС-синдром. Геморрагические высыпания развиваются в результате истощения резервов свертывающей системы. Они представлены множественными петехиями и экхимозами. Этот синдром иногда осложняет течение беременности и родов, встречается при шоковых состояниях, массивных травмах и операциях.
  • Криоглобулинемия. Синдром, обусловленный содержанием большого количества особых белков (криоглобулинов). Заболевание проявляется пурозно-петехиальной сыпью (возникающей на нижних конечностях и ягодицах), синдромом Рейно, болями в суставах, увеличением печени и селезенки, почечной недостаточностью. Криоглобулинемия нередко возникает в сочетании с системными аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Характерна для женщин среднего возраста, обусловлена тромбоцитопенией потребления. Заболевание характеризуется возникновением множественных тромбозов мелких артерий (часто поражается головной мозг) и геморрагического синдрома, кожным проявлением которого является петехиально-пятнистая сыпь.

Картинка 3

2.5
Заболевания, обусловленные иммунными комплексами

Причиной появления сыпи могут стать:

  • Синдром Гарднера-Даймонда встречается крайне редко и только у женщин. В его основе лежит образование антител к компонентам собственных эритроцитов. На коже нижних конечностей (реже на туловище) появляются болезненные уплотнения, напоминающие укусы насекомых. Спустя 1–2 суток на их месте образуются экхимозы диаметром до 10 см. На 7–10-й день высыпания исчезают, не оставляя следов. В общей картине заболевания отмечаются психические расстройства по типу истерии. Поэтому недуг иногда называют психогенной пурпурой.
  • Макроглобулинемия Вальденстрема. Злокачественная опухоль, поражающая костный мозг. Заболевание очень редкое, встречается после 60 лет. Оно вызывает резкое повышение вязкости крови, нарушения в работе тромбоцитов. В клинической картине преобладает геморрагический синдром (повышенная кровоточивость десен, носовые, желудочно-кишечные кровотечения), иногда отмечаются точечные подкожные кровоизлияния, наблюдается увеличение лимфоузлов, печени и селезенки.
  • Пальпируемая пурпура. Сыпь геморрагического характера может возникать в результате воспалительных процессов в стенке сосудов. При этом появляются характерные уплотнения или инфильтраты. Высыпания в таком случае несколько приподняты над уровнем кожи. Визуально это не всегда можно заметить, но при пальпации легко определяется. Пальпируемая пурпура характерна для септических состояний.
  • Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Системное заболевание, при котором происходит повреждение мелких сосудов иммунными комплексами. Заболевание распространено среди детей, но нередки случаи развития васкулита и у взрослых. Начало течения недуга часто связывают с перенесенной ангиной или ОРВИ. Пусковым фактором зачастую служит пищевая аллергия, прием некоторых медикаментов (ампициллина, эритромицина, эналаприла, хинидина и др.), вакцинация, укусы насекомых, переохлаждение. Первые симптомы появляются на фоне полного здоровья. Реже наблюдается короткий продромальный период с общим недомоганием, слабостью, миалгией, ознобом, насморком, першением и болью в горле. Высыпания бурого цвета, четко очерчены, приподняты над кожей. Элементы расположены симметрично на разгибательной поверхности конечностей (чаще — на голенях, стопах, бедрах, ягодицах, реже — на животе). Изменения на верхней половине туловища, руках, лице отмечаются крайне редко. Высыпания склонны к группировке, особенно в области коленных и голеностопных суставов. Образуют широкие слившиеся поля. С течением времени сыпь постепенно изменяет цвет, бледнеет, а спустя 2–3 недели полностью исчезает. При частых рецидивах иногда сохраняются следы в виде пигментированных пятен. Геморрагическая сыпь у взрослых практически всегда сочетается с мигрирующей болью в суставах нижних конечностей. У детей более распространено одновременное поражение кишечника и почек. Болезнь имеет благоприятный прогноз, разрешается спонтанно в течение 1 месяца, редко приводит к стойким нарушениям.
  • Аллергический васкулит. Для клинической картины недуга характерно обильное появление на коже разнообразных элементов. Одновременно присутствуют эритематозные и геморрагические пятна, возвышающиеся над уровнем кожи. Наблюдаются небольшие узлы и пузыри, на месте которых постепенно образуются эрозии и язвы с серозным или серозно-геморрагическим отделяемым. При подсыхании изъязвления покрываются корочками. После заживления на месте высыпаний сохраняется пигментация. Сыпь локализуется преимущественно на ногах, особенно в области суставов. Иногда она появляется на туловище. Общее состояние обычно не страдает. Изредка могут отмечаться головные боли, слабость. Заболевание протекает хронически, часто рецидивирует.
  • Медикаментозная пурпура. По механизму образования относится к аллергическим васкулитам, но из-за четкой связи с приемом лекарственных препаратов ее выделяют в отдельную нозологию. Синдром чаще всего возникает на фоне употребления антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов, сульфаниламидов, оральных контрацептивов, некоторых витаминов, тамоксифена, инсулина, индометацина, аллопуринола, тиазидных диуретиков и др.

Картинка 4

3
Особенности проявления высыпаний при инфекционных недугах

Геморрагическая сыпь при некоторых вирусных инфекциях является обязательным симптомом и всегда присутствует в клинической картине. Однако при ряде заболеваний появление такой сыпи свидетельствует о генерализации процесса, т. е. развитии сепсиса, что прогностически крайне неблагоприятно.

Предположить инфекционную природу патологии можно:

  • при выраженном интоксикационном синдроме с высокой температурой тела;
  • при контакте с лицами, имеющими высыпания, или лихорадящими больными;
  • при выезде в зоны с неблагоприятной эпидемической обстановкой в течение последних 6 месяцев;
  • если в районе проживания известно о нескольких случаях с подобной клинической картиной.

3.1
Синдром пулезно-геморрагической сыпи по типу перчаток и носков

Заболевание имеет преимущественно вирусную природу. Чаще всего вызывается парвовирусом В19, реже — вирусами кори, герпеса 6-го и 7-го типов, цитомегаловирусом. Болеют чаще лица молодого возраста, иногда дети.

Заболевание проявляется резко возникшим ярким покраснением ладоней и стоп. Затем появляется петехиальная сыпь. Локализация высыпаний ограничивается запястьями и лодыжками. Реже отмечается возникновение аномальных элементов на локтях, коленях, тыльной стороне стоп и кистей. Одновременно в ротовой полости (на небе, языке) появляются высыпания в виде пузырей, небольших эрозий. Пациенты жалуются на появление субфебрильной температуры, недомогание, боль в костях и мышцах.

3.2
Геморрагические лихорадки

В эту группу объединено несколько заболеваний вирусной природы, проявляющихся тромбогеморрагическим синдромом и стойкой фебрильной температурой. Патологии встречаются повсюду. Заболевают чаще мужчины среднего возраста, проживающие в сельской местности.

В большинстве случаев выявляются единичные случаи заболевания, иногда случаются групповые вспышки. Пациенты жалуются на высокую температуру, сохраняющуюся до 5–6 дней, сильнейшую головную боль, одутловатость лица, нарушение зрения в виде «сетки» перед глазами.

На 2–3-й день болезни на слизистой мягкого неба появляются точечные геморрагические высыпания. К 3–4-му дню сыпь распространяется на шею, боковые поверхности груди, подмышечные впадины, на внутреннюю поверхность бедер. Отмечается инъецированность склер, кровоизлияния под конъюнктивальную оболочку, покраснение кожи в области шеи, лица, верхних отделов груди.

3.3
Менингококковая инфекция

Появление геморрагической сыпи при менингококковой инфекции — крайне неблагоприятный признак, свидетельствующий о развитии сепсиса (менингококцемии). Летальность при такой форме заболевания составляет 75%. Смерть может наступить в течение нескольких часов после начала недуга.

Картинка 5

Высыпания при менингококцемии очень специфичны, имеют размеры от точечных до крупных. Сыпь в виде чернильных пятен, имеющих неправильную звездчатую форму, является характерным признаком менингококкового сепсиса. Она локализуется на голенях, бедрах, ягодицах, реже на туловище и лице. Элементы могут быть как единичными, так и множественными, слившимися, с обширными зонами некроза. В случаях с благоприятным исходом на месте отмерших тканей остаются рубцы.

Заболевание начинается с подъема температуры до 38,5 °C и выше, общей слабости, небольшого насморка. Если сепсис протекает параллельно с менингитом (что бывает не всегда) пациентов беспокоит сильная головная боль, рвота. Геморрагическая сыпь проявляется спустя 5–15 часов от начала заболевания. Промедление с обращением за медицинской помощью недопустимо.

3.4
Гонококковый сепсис

Патология развивается у 0,5–1% больных гонореей, чаще — у женщин.

Высыпания локализуются на конечностях, их почти не бывает на лице и туловище. Характерный элемент — пустула с кровянистым содержимым.

3.5
Пятнистая лихорадка скалистых гор (риккетсиоз)

Заболевание считается очень опасным из-за высокой летальности. Заразиться можно при укусе клеща.

В клинической картине отмечаются:

  • Высокая температура.
  • Выраженная боль в мышцах.
  • Головная боль.
  • Рвота.
  • Носовые, желудочно-кишечные кровотечения.
  • Обильная папулезная сыпь по всему телу, включая ладони и стопы, волосистую часть головы. С 3–4-го дня сыпь становится геморрагической.

Сыпь геморрагического характера является проявлением большого количества заболеваний и патологических состояний, многие из которых несут реальную угрозу для жизни. Даже единичные геморрагии, особенно возникшие на фоне повышенной температуры, являются поводом для немедленного обращения за медицинской помощью.

При успешном правильно подобранном лечении основного заболевания сыпь исчезает самостоятельно. Исключение составляют обширные кровоизлияния с распространенными некрозами, требующие зачастую хирургического вмешательства.