Операция по удалению части или всей поджелудочной железы сопровождается большим количеством осложнений, достигающим 60% всех случаев. Наибольшему риску подвержены пациенты, страдающие хроническим панкреатитом и перенесшие ранее хирургическое вмешательство на желудке или желчном пузыре. При частичной резекции железы больным рекомендуется отказаться от всех вредных привычек и придерживаться щадящей диеты. После субтотального или тотального удаления органа необходимо поддерживать пищеварение и гормональный обмен с помощью ферментных средств и препаратов инсулина.

1
Резекция поджелудочной железы

Поджелудочная железа – один из важнейших органов в пищеварительной и эндокринной системах. Благодаря ее ферментам происходит расщепление белков, жиров и углеводов, поступающих вместе с пищей, а вырабатываемые железой гормоны глюкагон и инсулин отвечают за метаболизм глюкозы в организме человека.

Резекция части или всей железы (тотальная панкреатэктомия) – технически сложная операция с высоким риском развития осложнений (30-60% пациентов). Поэтому к удалению поджелудочной железы прибегают только в крайних случаях при наличии следующих патологий:

  • злокачественные опухоли;
  • тяжелый панкреатит, обусловленный закупоркой главного протока железы;
  • финальная стадия хронического панкреатита;
  • панкреонекроз;
  • псевдокисты, истинные кисты тела и хвоста железы;
  • свищи после травматического разрыва главного протока и другие тяжелые заболевания.

Существует несколько видов резекций:

  1. Дистальная (левостороннее удаление хвоста и тела железы разного объема), при которой часто производится также иссечение селезенки:
    • отсечение хвоста – до 30% объема тканей органа;
    • гемипанкреатэктомия (резекция хвоста и тела слева от верхней брыжеечной вены) – до 50%;
    • удаление хвоста, тела и перешейка справа от верхней брыжеечной вены – до 70%.
  2. 2. Секторальная – устранение части го­ловки железы с сохранением большей части тела, общего желчного протока, 12-перстной кишки. Этот метод является одной из наиболее современных форм резекции поджелудочной железы.
  3. 3. Субтотальная – с удалением хвоста, тела, головки до 95% всего объема железы.
  4. 4. Тотальная резекция.

Секторальная резекция поджелудочной железы с сохранением 12-перстной кишки

Количество осложнений после иссечения части железы зависит от объема резекции, состояния пациента и вида патологии, ставшей причиной для операции. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются при тотальной панкреатэктомии и субтотальной резекции, так как поджелудочная железа практически полностью утрачивает свои внутри- и внешнесекреторные функции. Для поддержания жизненно важных систем после полного удаления этого органа требуется постоянная гормональная и ферментная заместительная терапия.

Средняя длительность лечения в стационаре при частичной резекции составляет 12-17 суток. Более длительное пребывание (до нескольких месяцев) обусловлено следующими осложнениями:

  • некроз тканей железы и сепсис при панкреонекрозе, требующие неоднократного проведения операций и лечения сопутствующих осложнений;
  • постнекротические кисты и свищи;
  • гнойное воспаление тканей в брюшине (может развиться по истечении 3 недель после операции);
  • нарушение моторной функции желудка.

2
Осложнения после операции

К наиболее тяжелым последствиям полного удаления поджелудочной железы относят:

  • эндокринную недостаточность, необходимость инсулинотерапии;
  • отсутствие необходимых пищеварительных ферментов, приводящее к нарушению переваривания и всасывания еды (экзокринная недостаточность);
  • развитие воспалительных процессов в печени на фоне жирового перерождения этого органа (стеатогепатит), печеночную недостаточность;
  • снижение выработки бикарбонатов, увеличение риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки.

При частичной резекции органа могут возникнуть следующие осложнения:

  • некроз тела железы;
  • образование панкреатического свища;
  • ухудшение кровоснабжения органа, ишемия железы;
  • образование гематомы в подпеченочном пространстве;
  • послеоперационный панкреатит;
  • желудочные и внутрибрюшные кровотечения;
  • образование гнойников;
  • острая коронарная недостаточность;
  • спаечная кишечная непроходимость;
  • пневмония;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • развитие сахарного диабета в долгосрочном прогнозе;
  • стойкий болевой синдром, требующий постоянного приема анальгетиков;
  • несостоятельность операционных соединений, основной причиной которых является агрессивное влияние ферментов поджелудочной железы на хирургические швы (14-30% случаев, из них половина заканчивается смертью больного). В результате происходит развитие зон воспаления как в самой железе, так и в близлежащих органах, начинается перитонит. Наибольшему риску подвержены люди пожилого возраста (старше 70 лет).

Число летальных исходов после удаления части поджелудочной железы в специализированных центрах невелико – не более 5% от всех пациентов. Из них более половины случаев связаны с послеоперационными осложнениями. Желудочные кровотечения и развитие язв происходит из-за того, что в период восстановления больного осуществляется недостаточная «нейтрализация» соков поджелудочной железы, попадающих в кислую среду желудка.

Внутрибрюшные кровотечения развиваются по 2 причинам: из-за погрешностей операции (в течение суток после нее) или в результате нарушения целостности стенки кровеносных сосудов под влиянием агрессивных ферментов поджелудочной железы. В последнем случае кровотечение происходит в отсроченный период, через несколько суток после хирургического вмешательства.

2.1
Экзокринная недостаточность

Патологии, которые приводят к необходимости удаления поджелудочной железы, сами по себе способствуют снижению выработки пищеварительных ферментов. Последствием резекции являются еще более выраженные дисфункции. Даже у тех пациентов, которым проводилось менее травматичное дистальное удаление части органа, появляются следующие признаки нарушения пищеварительного процесса:

  • задержка опорожнения желудка;
  • рефлюкс (заброс еды из желудка в пищевод);
  • снижение массы тела и ухудшение качества жизни из-за прогрессирующей нехватки питательных веществ.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может проявляться в форме мальдигестии и мальабсорбции. Для первого синдрома характерны следующие признаки:

  • метеоризм;
  • непереносимость некоторых продуктов (цельного молока, грубых сортов мяса);
  • увеличение объема стула (более 300 г в сутки);
  • стеаторея (избыточное выделение непереваренных жиров);
  • боль в животе;
  • чувство быстрого насыщения;
  • диарея.

Ухудшение пищеварения создает благоприятные условия для роста патогенной микробной флоры в кишечнике. Низкое усвоение жиров может стать причиной развития мочекаменной болезни и остеопороза.

Синдром мальабсорбции тесно связан с мальдигестией и представляет собой недостаточность всасывания элементов, которая приводит к нарушению белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного, минерального, витаминного, гормонального обмена веществ. Признаки этого заболевания сходны с таковыми при мальдигестии.

Для лечения ферментативной недостаточности после удаления органа применяют следующие препараты:

  • Фестал;
  • панкреатин;
  • Креон;
  • Панцитрат;
  • Вобэнзим и другие.

2.2
Панкреатические свищи

Свищ (фистула) поджелудочной железы – это патологическое сообщение, возникающее между железой и другими органами. В послеоперационный период могут образоваться свищи 3 типов:

  • бессимптомные, характеризующиеся повышением выделения фермента амилазы в дренажной жидкости, стекающей по трубкам и не нуждающиеся в дополнительном лечении;
  • требующие медицинского вмешательства (при их появлении повышается температура тела, возникает боль в животе, тошнота, рвота): антибактериальной терапии и дренирования скапливающейся жидкости;
  • тяжелые, при которых развивается перитонит, сепсис и нужна повторная операция.

Для первого типа показана выжидательная тактика, дренажные трубки удаляют после прекращения выделения панкреатического сока. При втором типе фистулы может потребоваться перевод пациента на парентеральное питание для компенсации нарушения пищеварения. В таких случаях консервативное лечение является достаточно эффективным и не несет угрозы для жизни больного. Летальность при проведении повторных операций по поводу формирования свищей 3-го типа достигает 80%.

2.3
Стеатогепатит

Нарушение метаболизма, происходящее после удаления поджелудочной железы, затрагивает и другие органы, включая печень. Существует большой риск развития стеатогепатита, основной причиной которого является накопление липидов в печеночных клетках, усиление их окисления и развитие некроза тканей. Длительное время этот процесс может протекать бессимптомно. На поздних стадиях появляются следующие признаки:

  • повышенная утомляемость;
  • тупая, ноющая боль или дискомфорт в правом подреберье, без связи с приемом еды;
  • увеличение размеров живота;
  • отеки;
  • диарея;
  • желудочные кровотечения;
  • желтуха.

Осложнениями этого состояния являются:

  • цирроз печени;
  • портальная гипертензия;
  • печеночная недостаточность;
  • брюшная водянка;
  • энцефалопатия.

2.4
Сахарный диабет

Сахарный диабет диагностируется у 2/3 больных раком поджелудочной железы. Медицинские исследования показывают тесную взаимосвязь этих двух заболеваний. При удалении поджелудочной железы из-за наличия злокачественных образований частота развития сахарного диабета выше, чем у остальных пациентов. При нормальном углеводном обмене у больных до операции сахарных диабет развивается в 30% случаев.

В то же время, удаление даже 80% ткани железы может незначительно повлиять на уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении хирургической операции врачи стремятся оставить хотя бы 10% органа, необходимых для поддержания экзокринной функции, в качестве профилактической меры развития диабета. При тотальной и субтотальной резекции больным следует постоянно следить за уровнем глюкозы в крови и принимать инсулинсодержащие препараты.

В послеоперационный период синдром инсулиновой недостаточности возникает практически у всех пациентов, которым проведена частичная резекция, но он имеет более легкое течение, требует введения небольших доз инсулина и в большинстве случаев носит временный характер. Это обусловлено сохранением части инсулинпродуцирующей ткани органа. При раке большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков сахарный диабет развивается в половине случаев.

3
Диета

Для предотвращения осложнений в стационаре применяется парентеральное (внутривенное и зондовое) питание. Это позволяет снизить секрецию поджелудочной железы на 50-70%. Больным после операции показано голодание в течение 5-7 суток (при полном удалении – 10-12 суток). В день разрешается употреблять 0,5 л негазированной воды (дробными порциями в течение суток).

Через неделю последовательно вводятся нулевые диеты №0а, №0б, №0в, предназначенные для больных после операций на органах пищеварения.

Диета 0а

Диета 0б

Диета 0в

Эти диеты пациент должен соблюдать в течение 3-4 недель. Затем можно переходить на протертый вариант диеты №5п (с механическим щажением), длительность которой составляет 2 месяца. После этого рацион переводится на диету №5п с непротертыми продуктами.

Общий состав диеты №5п

Разрешенные и запрещенные продукты по диете №5п

4
Долгосрочный прогноз

Несмотря на столь тяжелые возможные осложнения, прогноз при частичной резекции поджелудочной железы благоприятный. Десятилетняя выживаемость составляет 82% пациентов среди тех, которые не употребляют алкоголь и соблюдают диету, и 51% – у тех, кто не придерживаются данных рекомендаций.

При субтотальном и тотальном удалении органа человеку предстоит всю оставшуюся жизнь применять ферментно- и гормональнозаместительную терапию. Качество жизни и выживаемость в этом случае значительно ниже, чем при удалении части железы.

Благоприятность прогноза также зависит от причины поражения железы. Количество летальных исходов при панкреатэктомии, связанной со злокачественными образованиями и некрозом органа, составляет 70-80%, то есть из каждых 10 прооперированных выживают 2-3 пациента. При гнойно-септических осложнениях послеоперационная летальность достигает 85-95%. В то же время хирургическое вмешательство в этих случаях является единственным способом лечения и дает больному шанс на жизнь.

Часто после неполного удаления поджелудочной железы у пациентов сохраняется болевой синдром (до 80% случаев). Люди, которым проводится расширенная резекция, в дальнейшем от боли страдают меньше, но у них повышается риск метаболических осложнений. Более чем у половины прооперированных с левосторонней резекцией в последующие 10 лет развивается сахарный диабет. При субтотальной резекции в объеме 95% и хроническом панкреатите инсулинзависимый сахарный диабет возникает в 58% случаев.