Цирроз печени (ЦП) является финальной стадией ряда хронических заболеваний этого органа. Частота развития этой патологии у мужчин приблизительно в 3 раза выше, чем у женщин. Такие различия определяются причиной заболевания. Например, алкогольный цирроз возникает чаще у мужчин, а первичный билиарный цирроз – у женщин. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но обычно оно встречается после 40 лет. Лечение основывается на устранении причины цирроза.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Изменение цвета кала, диарея или понос говорит о наличии в организме... Читать далее>>

1
Почему возникает

Слева — нормальная печень; справа — цирроз печени.

Цирроз печени – это процесс, который характеризуется разрастанием соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов.

Причины развития этой патологии разнообразны. Во многих случаях отмечается комбинация 2 и более провоцирующих факторов, что приводит к тяжелому течению печеночного заболевания.

Основными причинами развития ЦП являются следующие:

  1. 1. Хроническая алкогольная интоксикация. Частота развития цирроза у людей, которые злоупотребляли спиртным, достигает 35%. Преимущественно болеют мужчины в возрасте старше 40 лет.
  2. 2. Вирусные гепатиты, а именно В, С и D, приводят к развитию ЦП в 25% случаев (наиболее часто отмечается у пациентов с вирусным гепатитом С).
  3. 3. Застойная сердечная недостаточность вследствие недостаточности правых отделов сердца. Это приводит к застою венозной крови в большом круге кровообращения и развитию атрофии печеночной паренхимы с выходом на ЦП.
  4. 4. Хронические химические и лекарственные интоксикации. К этому приводит работа в условиях высокого содержания токсических для печени веществ (соли тяжелых металлов, бензол и др.) или длительное употребление опасных для органа медикаментозных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и др.).
  5. 5. Генетические нарушения обмена веществ (встречаются крайне редко):
    1. гепатолентикулярная дегенерация;
    2. 6. дефицит альфа1-антитрипсина;
    3. 7. гемохроматоз.
  6. ЦП с неустановленной причиной (криптогенные, идиопатические). Порой достигают 30% случаев. Чаще всего это следствие неалкогольной жировой дистрофии печени, которая возникает при ожирении, гипертриглицеридемии, сахарном диабете.
  7. Другие причины:
    1. 1. саркоидоз;
    2. 2. болезнь Рандлю-Ослера;
    3. 3. паразитарные и инфекционные заболевания (шистосомиаз, эхинококкоз, описторхоз, бруцеллез, токсоплазмоз).

Наиболее частыми причинами развития ЦП считаются хроническая алкогольная интоксикация (от 40 до 80%) и парентеральные (минующие желудочно-кишечный тракт при попадании в организм) вирусные гепатиты В, С и D (30-40%).

2
Классификация ЦП

Чаще всего для оценки тяжести состояния пациентов с циррозом печени применяется классификация по Чайлд-Пью. Последняя дает информацию врачу о дальнейшем прогнозе (приблизительный остаток времени жизни больного) и тактике лечения конкретного человека. Классификация выглядит следующим образом:

ПараметрыОценка в баллах

1 балл

2 балла

3 балла

Асцит

Нет

Умеренный

Выраженный

Энцефалопатия

Нет

1-2 стадия

3-4 стадия

Сывороточный альбумин (г/л )

>35

28-35

<28

Сывороточный билирубин (мкмоль/л) при первичном билиарном циррозе

34-51 (68-169)

>51(>169)

Протромбированный индекс (ПТИ)

>70

70-40

Суммируя баллы, получают определенный класс тяжести цирроза:

  • А – 5-6 баллов;
  • В – 7-9 баллов;
  • С – более 9 баллов.

Последний класс указывает на нарушение функционирования печени и вероятность гибели пациента в скором времени (от нескольких недель до месяца). Однозначно и точно сказать сколько живут больные в зависимости от тяжести состояния очень трудно, так как всегда есть исключения.

Остальные принципы классификации особого значения для пациента не имеют.

3
Клинические проявления

Заболевание проявляется синдромом хронической печеночной недостаточности и синдромом портальной гипертензии.

Пациенты могут жаловаться на:

  • общую слабость, раздражительность, бессонницу, снижение работоспособности;
  • диспепсические расстройства (вздутие и урчание в животе, запоры и/или диарею, тошноту, быструю насыщаемость, плохой аппетит и др.);
  • тяжесть или дискомфорт в правом подреберье;
  • желтуху;
  • кожный зуд;
  • снижение массы тела за относительно короткий срок (от 3 месяцев до года);
  • носовые кровотечения и другие проявления нарушения свертываемости крови;
  • повышение температуры тела (присоединившаяся инфекция или пирогенное действие некоторых эндогенных стероидов, которые не разрушились печенью);
  • увеличение живота в объеме;
  • периферические отеки;
  • проявления геморроя.

Наиболее частыми первыми признаками цирроза являются первые шесть жалоб, представленные в списке выше.

3.1
Результаты осмотра врачом

Доктор при осмотре пациента может выявить некоторые внешние признаки, которые позволят заподозрить наличие цирроза печени:

СимптомХарактеристика
Увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия)Селезенка увеличивается в размерах за счет переполнения кровью как признак синдрома портальной гипертензии. Увеличенная печень указывает на разрастание соединительной ткани
Гинекомастия и женский тип оволосения

В основе этих симптомов лежит повышенная концентрация в крови эстрогенов (гиперэстрогенемия). Может наблюдаться одностороннее или двустороннее увеличение молочных желез (гинекомастия). Отмечается изменение оволосения:

  • у женщин — уменьшается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке, изредка встречается оволосение по мужскому типу;
  • у мужчин — уменьшается рост волос на груди, животе, бороде
Синдром желтухиПожелтение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, также нарушается окраска стула и мочи. Возникает при нарушении обмена билирубина клетками печени
Расчесы на кожеЯвляются симптомом попадания желчных кислот в кровь. Последние раздражают нервные окончания кожи, вызывая зуд. Этот признак представляет собой проявление холестаза (застоя желчи за счет разрастания соединительной ткани в печеночной паренхиме)
Синдром нарушенной гемодинамикиПроявляется снижением артериального давления (накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, что приводит к расширению сосудов) и брадикардией (действие желчных кислот на синоатриальный узел сердца)
Сосудистые звездочки («паучки»; звездчатые телеангиэктазии)Наиболее часто они появляются на лице, шее, плечах, кистях, спине (то есть на территории, откуда несет венозную кровь верхняя полая вена), а также на слизистой оболочке носа, рта, неба и глотки. Размеры «паучков» колеблются в диаметре от 1 мм до 1-2 см. Механизм возникновения связан с гиперэстрогенемией (вследствие нарушения печенью процесса разрушения эстрогенов) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов к этим гормонам
Печеночные ладони (пальмарная эритема, или «руки любителей пива»)Это симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенара и гипотенара и сгибательных поверхностей пальцев. Механизм возникновения такого симптома аналогичен появлению сосудистых звездочек
Ксантомы и ксантелазмыНарушение холестеринового обмена проявляется отложением под эпидермисом холестерина с образованием ксантом — желтых бляшек, которые располагаются на локтях, кистях рук, ягодицах, коленях и стопах, а также на веках — ксантелазм. Они встречаются также и при других заболеваниях, сопровождающихся сбоем липидного обмена и гиперхолестеринемией - сахарный диабет, атеросклероз, гипотиреоз
Пальцы в виде «барабанных палочек»Это утолщение ногтевых фаланг пальцев рук. Дополнительно иногда наблюдается белый цвет ногтей («феномен белых ногтей»), что обусловлено повышением в крови концентрации эстрогенов и серотонина
Геморрагический синдромПроявляется различными по степени нарушениями свертываемости крови. Это могут быть кожные кровоизлияния (синяки) и точечные геморрагии (петехии) или кровотечения из различных мест (носа, желудочно-кишечного тракта, матки и др.). Этот синдром обусловлен уменьшением образования печенью факторов свертывания, а также тромбоцитопенией
Отечный синдромПроявляется периферическими отеками, асцитом (жидкость в брюшной полости) и гидротораксом. Развивается как результат падения онкотического давления по причине снижения синтеза альбумина, а также со вторичным гиперальдостеронизмом, вследствие которого развивается задержка натрия и жидкости в организме, повышенными потерями калия и увеличением объема циркулирующей крови
Синдром портальной гипертензии
  • варикозное расширение вен пищевода и/или геморроидальных вен;
  • расширение венозной сети на передней брюшной стенке (при появлении признака вокруг пупка говорят о наличии симптома «голова медузы»);
  • асцит (в вертикальном положении позволяет выявить отвислый увеличенный живот, натянутую кожу и выпяченный пупок)
Печеночный запахЭто сладковатый запах изо рта, от пота и мочи. Причину этого симптома объясняют образованием метилмеркаптана, который возникает из-за нарушения обмена метионина
Проявления печеночной энцефалопатииХарактеризуются снижением ментальных и когнитивных функций головного мозга. Обусловлено действием аммиака на клетки центральной нервной системы, который не обезвреживается пораженной печенью
КахексияСостояние крайнего истощения организма. Возникает как результат преобладания катаболических гормонов над анаболическими. В результате происходит мобилизация жиров из депо, аминокислот (преимущественно из мышечной ткани) и активация процесса образования глюкозы в организме. Дополнительные нарушения белкового обмена являются следствием недостаточного всасывания аминокислот (синдром мальабсорбции) или их патологической потери

При осмотре полости рта выявляются:

  • ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), возникающий при гипо/авитаминозе В2;
  • язык с гладкой поверхностью малинового цвета («кардинальский язык»);
  • желтушное окрашивание слизистой оболочки твердого неба.

Также вероятно развитие неврита (как проявления гипо-/авитаминоза В6), анемии (гиповитаминоз В12 + гиперфункция селезенки).

Не исключено наличие сепсиса или бактериемии (обнаружение в крови микроорганизмов), в том числе в связи с присутствием шунтов — истинной транскишечной бактериемии.

При прощупывании печени ее нижний край заострен, плотный, безболезненный. Может наблюдаться видимое выбухание как этого органа, так и селезенки.

4
Диагностика

Иногда обнаружение ЦП происходит случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Это связано с бессимптомным или малосимптомным течением патологического состояния на начальных стадиях. Бывают ситуации, когда клинически цирроз никак не проявляется до момента декомпенсации.

Цель диагностики - не только выявить ЦП, но и установить причину, которая привела к возникновению этой патологии. Это необходимо для замедления прогрессирования цирроза печени за счет лечебного воздействия на источник (отказ от алкоголя, терапия вирусных гепатитов и др.).

Для обнаружения ЦП используют следующие лабораторные методы обследования:

  1. 1. Общий анализ крови — тромбоцитопения, макроцитоз, анемия, нейтропения.
  2. 2. Биохимический анализ сыворотки крови - повышение уровня общего билирубина и его фракций, холестерина, активности печеночных ферментов (АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП), снижение содержания альбумина, увеличение натрия в сыворотке крови и уменьшение калия.
  3. 3. Коагулограмма — изменение показателей в сторону ухудшения свертываемости крови.

Уменьшение основных форменных элементов крови связано с развитием синдрома гиперспленизма. Под последним понимают усиление функции селезенки, проявляющееся снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов при активном костном мозге. Гиперспленизм развивается как следствие гепатоспленомегалии.

К инструментальным методам диагностики относятся следующие:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия);
  • эластография;
  • пункционная биопсия печени.

5
Лечение

Лечение ЦП состоит из нескольких направлений:

  1. 1. Удаление из организма причины повреждения печени, когда это возможно (например, при алкогольном или вирусном циррозе).
  2. 2. Устранение пусковых и отягощающих факторов (осложнений) – коррекция гиповолемии, остановка кровотечения, поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов, ликвидация инфекции и др.
  3. 3. Ограничение физических нагрузок в зависимости от класса тяжести ЦП.
  4. 4. Диета — уменьшение поступления белка с пищей. Белок рекомендуется ограничить до 40 г/сутки, при выраженной печеночной недостаточности возможен перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сутки. Калорийность пищи в 1800–2500 ккал/сутки обеспечивается за счет адекватного поступления жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). При повышенной концентрации натрия в крови и отеках ограничивают также количество употребляемой поваренной соли.
  5. 5. Очищение кишечника необходимо для удаления азотсодержащих субстанций, которые являются причиной печеночной энцефалопатии. Эффективно применение высоких клизм, в качестве растворов предпочтительнее использовать лактулозу (300 мл на 700 мл воды).
  6. 6. Медикаментозная терапия:
    1. лактулоза — назначается 2–3 раза в сутки, дозировка подбирается для каждого пациента индивидуально (критерием эффективности рассматривается учащение стула до 2–3 раз в день);
    2. 7. Рифаксимин (антибиотик) – суточная доза 1200 мг, длительность курса составляет 1–2 недели;
    3. 8. L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) – 20–30 г в сутки в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г в сутки;
    4. 9. препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсокапс и др.) — назначаются при признаках холестаза и нарушения билирубинового обмена;
    5. 10. диуретики (Фуросемид или Верошпирон) — показаны при асците и отеках;
    6. 11. антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения и др.) — при инфекционных осложнениях.

Без должного оказания медицинской помощи болезнь будет прогрессировать и может завершиться летальным исходом. Эффективно лечить ее удается только на ранних стадиях.