Под желудочно-пищеводным, или гастроэзофагеальным рефлюксом (ЖПР или ГЭР) понимают обратный заброс содержимого желудка в полость пищевода, что приводит к повреждению его слизистой оболочки (СО). Длительное течение последнего в конечном итоге ведет к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Данная болезнь регистрируется примерно у 50% взрослых, среди детей точные цифры неизвестны. Центральным звеном в развитии ЖПР является патология кардиального сфинктера пищевода, в результате чего желудочный сок попадает в полость пищеводной трубки.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Изменение цвета кала, диарея или понос говорит о наличии в организме... Читать далее>>

1
Описание и причины возникновения

Пищевод - активный перистальтический орган. Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, желудочно-пищеводный рефлюкс является нередким явлением во время еды и в ближайший период после приема пищи (т. е. бывает и у здоровых людей). Патология развивается на фоне двигательных нарушений верхнего отдела ЖКТ.

В норме существует антирефлюксный барьер, который предотвращает повреждение слизистой пищевода от воспаления и развития эрозивно-язвенных дефектов.

Основными аспектами в процессе формирования заболевания являются:

  1. 1. Уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
  2. 2. Снижение клиренса (способности к очищению) пищевода, что в результате ведет к повышению кислотности среды в его просвете.
  3. 3. Утрата устойчивости слизистой пищевода к повреждающему действию содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки.
  4. 4. Агрессивность рефлюктата (соляная и желчные кислоты, пепсин, ферменты ДПК и поджелудочной железы).
  5. 5. Нарушение опорожнения желудка.
  6. 6. Увеличение давления внутри брюшной полости в результате различных факторов (ожирение, длительное наклонное положение тела, запоры, беременность и др.).

К возникновению рефлюкса приводят следующие причины:

  • курение;
  • ожирение;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
  • беременность;
  • прием некоторых медикаментов, таких как:
    • НПВС;
    • блокаторы кальциевых каналов;
    • антихолинергические препараты;
    • бета-адреномиметики;
    • транквилизаторы;
    • седативные медикаменты;
    • Теофиллин.

Helicobacter pylori не относят к факторам риска развития ГЭРБ.

Среди причин, провоцирующих начало болезни, выделяют:

  • переедание;
  • отдых после еды на правом боку или спине;
  • чрезмерные физические нагрузки (например, бег);
  • употребление определенных продуктов и напитков (оказывают раздражающее влияние на СО пищевода и снижают давление НПС):
    • алкоголь;
    • кофеинсодержащие напитки;
    • газированные напитки;
    • мята;
    • шоколад;
    • цитрусовые продукты и соки;
    • продукты с высоким содержанием жира;
    • молоко;
    • лук;
    • чеснок;
    • острая пища;
    • томатные соусы.

2
Классификация

На сегодняшний день используется клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ 2002 года, согласно которой выделяются следующие формы:

  • неэрозивная (при эндоскопии пищевода не определяются признаки воспаления или катаральный рефлюкс-эзофагит - РЭ);
  • эрозивная (эрозии, язвенные дефекты, стриктура пищевода);
  • пищевод Барретта (в нижнем отделе многослойный плоский эпителий замещается однослойным цилиндрическим, нередко с явлениями кишечной метаплазии).

С 2016 года согласно Римским критериям 4-го пересмотра введен новый диагноз «рефлюксная гиперчувствительность». Под это определение попадают пациенты, которые имеют физиологический желудочно-пищеводный рефлюкс, но крайне чувствительны к обычному действию соляной кислоты и, как результат этого, испытывают изжогу.

Рекомендуется выполнять оценку или по Лос-Анджелесской классификации (представлена в таблице ниже), или по модифицированной - Savary-Miller. Для оценки используются критерии, полученные в результате проведения ФЭГДС:

Степень РЭЭндоскопическая картина
А1 (или более) поражение СО (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой
В1 (или более) поражение СО длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой
СПоражение СО распространяется на 2 и более складки слизистой, но занимает менее 75% окружности пищевода
DПоражение СО распространяется на 75% и более окружности пищевода

Термин «повреждение СО пищевода» обозначает все изменения слизистой, которые возникают при эрозиях, в том числе эритему (ограниченное воспалительное покраснение), белый фибриновый налет на поверхности, изъязвление.

Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита (по Savary-Miller, в модификации Tytqat):

  • 1-я степень: слабо выраженная очаговая или диффузная рыхлость и покраснение слизистой на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность. Исчезновение блеска СО нижних отделов без нарушения ее целостности.
  • 2 степень – наличие одной или более поверхностных эрозий (с экссудатом или без него), чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок, которые занимают до 10% поверхности СО нижнего сегмента пищевода.
  • 3-я степень – сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения СО дистального отдела пищевода - менее 50%.
  • 4степень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю 5-сантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на нижний отдел пищевода.
  • 5степень – глубокие язвенные дефекты и эрозии разных отделов пищевода, стриктуры и фиброз стенок, короткий пищевод.

3
Симптомы и осложнения

Все симптомы ГЭРБ разделяют на пищеводные и внепищеводные. К первой группе относятся:

  • Изжога в области мечевидного отростка и/или на уровне нижней трети грудины, которая усиливается после еды, употребления газированных напитков или алкоголя, курения; при наклонах туловища вперед, физическом напряжении.
  • Отрыжка кислым.
  • Чувство горечи, которое нередко отмечается в утренние часы. Возникает, когда происходит заброс желчи в пищеводный просвет.
  • Срыгивание (регургитация) пищи. Усиление наблюдается при физической нагрузке и в положениях тела, которые способствуют рефлюксу.
  • Дисфагия (затруднение глотания).
  • Одинофагия (болезненное глотание).
  • Икота. Отмечается не у всех пациентов, бывает мучительной. Возникает по причине возбуждения диафрагмального нерва, раздражения и сокращения диафрагмы.

Отрыжка и изжога могут сопровождаться появлением солоноватой жидкости во рту, которая связана с рефлекторным усилением слюноотделения.

Внепищеводные симптомы делятся на:

  • Симптомы поражения верхних дыхательных путей - приступообразный (часто ночной) кашель, охриплость голоса, сухость в горле, ларингит, фарингит, синусит, приступы удушья (как результат раздражения слизистой бронхов и возникновения бронхоспазма).
  • Признаки поражения полости рта – разрушение зубной эмали, гингивит, неприятный запах изо рта, кариес.
  • Боли за грудиной, напоминающие стенокардию и появляющиеся вскоре после еды и при наклонах туловища. Они устраняются приемом антацидов или щелочных минеральных вод, но не с помощью нитроглицерина.
  • Нарушения ритма сердца.

Длительно сохраняющийся желудочно-пищеводный рефлюкс может осложниться следующими состояниями:

  • пищевод Барретта (предрак);
  • рак;
  • пептическая стриктура;
  • язва;
  • пищеводное кровотечение.

3.1
Проявления патологии у детей раннего возраста

Желудочно-пищеводный рефлюкс и ГЭРБ могут развиваться в любом возрасте. Особое внимание стоит обратить на грудничков. Рефлюкс в первый год проявляется срыгиваниями и рвотой. Эти симптомы у детей первых месяцев жизни обычно не являются поводом для беспокойства, хотя в случае ухудшения общего состояния и появления обильных и частых срыгиваний необходимо исключить наличие патологического заброса.

До 2 лет выявить разницу между срыгиваниями и ГЭРБ, основываясь только на клинической картине, бывает крайне сложно. При этом правильно дифференцировать патологию от варианта нормы предельно важно, так как малыши первых месяцев жизни находятся в группе высокого риска по формированию как первичного патологического рефлюкса (результат функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ), так и вторичного, который развивается на фоне структурных, инфекционных и других патологий и требует назначения специализированного лечения.

В 2016 году были обновлены Римские критерии (4-й пересмотр), согласно которым обозначены признаки функциональных расстройств ЖКТ у детей, в том числе срыгиваний у младенцев. Ими являются:

  1. 1. Регургитация 2 и более раз в день на протяжении 3 или более недель.
  2. 2. Отсутствие рвоты, аспирации, эпизодов апноэ, кровавой рвоты, задержки развития, затруднений глотания или кормления, вынужденных поз.

Для постановки положительного диагноза должны присутствовать оба признака у здорового новорожденного в возрасте от 3 недель до 12 месяцев.

4
Диагностика

Для подтверждения наличия поражения пищевода ввиду заброса кислоты из желудка используются результаты инструментальных методов исследования:

  1. 1. Изменения слизистой пищевода патологического характера (покраснение, отечность и утолщение складок с наличием эрозий или язвенных дефектов или без них, сужение просвета и др.), которые обнаруживаются при ФЭГДС с гистологическим исследованием.
  2. 2. Спонтанный заброс бариевой смеси во время рентгенологического исследования.
  3. 3. Выполняемые в специализированных больницах 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (исследование кислотности в просвете пищевода) и внутрипищеводная манометрия (определение давления в нижнем отделе пищевода).

В качестве дополнительного подтверждающего критерия используют фармакологический тест с омепразолом или рабепразолом. Если отмечается значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов ГЭРБ на фоне ежедневного (на протяжении 4-5 дней) приема 40 мг омепразола или в течение суток после приема 20 мг рабепразола, проба расценивается как положительная. Последнее также косвенно указывает на наличие поражения слизистой пищевода.

5
Лечение

Прибегать к самостоятельному лечению заболевания, тем более народными средствами, крайне не рекомендуется.

Пациента госпитализируют при выраженном РЭ (2-я степень и выше) и его осложнениях. В остальных случаях лечатся амбулаторно.

Купирование патологического рефлюкса состоит из:

  • немедикаментозной терапии (общие мероприятия);
  • медикаментозной терапии;
  • хирургического вмешательства (по показаниям).

Перед назначением лечения пациент должен быть проинформирован о сущности болезни и необходимости изменения привычного образа жизни. Для этого следует соблюдать определенные рекомендации:

  • придерживаться диеты (ограничивается употребление продуктов, которые являются провоцирующими факторами);
  • исключить горизонтальное положение и наклоны вперед в течение 2-3 часов после приема пищи (полезна ходьба после еды в течение 30 минут и более);
  • ужинать за 2-3 часа до сна;
  • избегать ношения тесной одежды, корсетов, тугих поясов, бандажей;
  • не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок с перенапряжением брюшного пресса;
  • поднять головной конец кровати на 15-20 см;
  • отказаться от курения;
  • контролировать массу тела, поддерживая ее в пределах нормальных величин;
  • избегать использования медикаментов, которые вызывают обратный заброс, а также НПВС, повреждающих слизистую пищевода.

Приподнимание головы только при помощи подушек приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усугубить рефлюкс.

5.1
Лекарственная терапия

Современная лекарственная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса предусматривает антисекреторные медикаменты и назначение прокинетиков. К первой группе относятся следующие препараты:

  • ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол (Омез, Лосек), рабепразол (Париет), пантопразол (Протоникс), лапсопразол (Ланзап), эзомепразол (Нексиум);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Фамотидин и Ранитидин.

При лечении всех форм рефлюксной болезни в первую очередь следует назначать ИПП в адекватных (стандартных или удвоенных) дозировках, которые постепенно снижаются до поддерживающих, с последующим их приемом по требованию - так называемая «Step Down» (с англ. «шаг вниз») терапия.

При неэрозивной форме ИПП используются в стандартных дозировках 1 раз в сутки утром за 30 минут до еды на протяжении 4-8 недель. Поддерживающая терапия проводится по требованию, то есть пациенты сами определяют необходимость приема лекарств в стандартной или половинной дозе. При стойком исчезновении клинических проявлений лечение прекращают.

Если у больного выявлена эрозивная форма заболевания, ИПП назначают в удвоенной дозировке (2 раза в сутки - утром и вечером). При этом продолжительность терапии увеличивается и составляет 8-12 недель в зависимости от степени эрозивно-язвенного процесса (стадии С, D). При 1-й степени РЭ лечение длится не менее месяца с проведением контрольного эндоскопического исследования через 4 недели.

После достижения клинического эффекта и положительных эндоскопических результатов (при неэрозивной ГЭРБ эндоскопия не показана) проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе ИПП на протяжении полугода, а при осложненном течении (например, после кровотечения) – на протяжении года в виде различных режимов:

  • по требованию;
  • в виде постоянной поддерживающей терапии.

В тяжелых случаях антисекреторные медикаменты принимаются пожизненно.

Альтернативой ИПП являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, которые аналогично (хотя и в меньшей степени) снижают агрессивность забрасываемого в пищевод желудочного содержимого, что в результате способствует ликвидации воспаления и заживлению эрозивно-язвенных дефектов слизистой.

Однако, уступая по эффективности ИПП, данные лекарственные средства рекомендуются только при неэрозивной и катаральной формах заболевания или в качестве терапии по требованию. Использование лекарств в комбинации с ИПП является нецелесообразным.

В качестве вспомогательного средства, быстро нейтрализующего действие кислотного желудочного сока и содержимого ДПК, могут назначаться препараты из группы несистемных антацидов. Наиболее удобны лекарства на основе геля (Альмагель, Альмагель Нео, Маалокс, Фосфалюгель и др.). Назначаются они спустя 40-60 минут после еды (3 раза в день) и на ночь.

Рекомендуется применять антациды, содержащие в своем составе альгиновую кислоту (Гевискон в таблетках или Гевискон-форте в виде суспензии курсом 10-14 дней). Они образуют на поверхности содержимого желудка пенную взвесь, которая при забросе в пищевод оказывает цитопротективное действие. Рекомендуется использовать данные медикаменты по требованию, а также в комбинации с ИПП и прокинетиками.

Так как антисекреторные лекарственные средства не устраняют ЖПР, показано назначение прокинетиков (блокаторы D2-дофаминовых рецепторов). Суть этих лекарств заключается в устранении непосредственной причины рефлюкса (пищеводной дисмоторики). Они улучшают опорожнение желудка, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливают перистальтику кишечника.

Предпочтительно использовать:

  • домперидон (Мотилиум) 3 раза в день за 20-30 минут до приема пищи и 1 раз на ночь в качестве монотерапии при неэрозивной форме ГЭРБ и РЭ 1-й степени, а также как компонент комплексной терапии при других формах заболевания;
  • метоклопрамид (Церукал) - применяется реже и коротким курсом (7-10 дней), имеет больше побочных эффектов (слабость, бессонница, головная боль, импотенция, усиление экстрапирамидных расстройств, гинекомастия).

Рекомендуется использовать вышеописанные средства при сопутствующей функциональной диспепсии, дуоденогастральном рефлюксе или ГПОД.

В случае рефлюкса, который обусловлен забросом в пищеводный просвет содержимого двенадцатиперстной кишки, с целью снижения агрессивного действия желчных кислот рекомендовано использовать препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан и другие аналоги) перед сном, на ночь. Эти лекарства применяются длительным курсом (6-8 месяцев). При этом целесообразно комбинировать их с прокинетиками.

В комплексную терапию данного заболевания рекомендуется включать лекарственные средства, которые ускоряют процессы заживления поврежденной слизистой и стимулируют образование слизи, что обеспечивает дальнейшую защиту при забросе содержимого желудка. Для этого применяются:

  • сукральфат (Сукрат-гель, Вентер и другие аналоги) за 30-60 минут до еды 3 раза в сутки курсом в 4 недели;
  • Де-Нол - 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды и перед сном, через 2 часа после приема пищи.

Если ГЭРБ развивается на фоне инфицирования хеликобактером, должна быть выполнена антихеликобактерная терапия.

В случае развития пищевода Барретта с дисплазией низкой степени или при ее отсутствии показана длительная терапия ИПП удвоенными дозировками (на протяжении нескольких лет). При этом необходимо проводить контроль динамики клинических проявлений, эндоскопической и гистологической картины через 3 и 6 месяцев, а затем каждый год.

5.2
Хирургическое вмешательство

Если была обнаружена эпителиальная дисплазия высокой степени, которая имеет высокий риск перерождения в злокачественную опухоль, решается вопрос об оперативном вмешательстве. Его можно выполнить двумя путями:

  • эндоскопически - мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая или лазерная деструкция, локальная эндоскопическая резекция участков метаплазированной слизистой;
  • лапароскопически или лапаротомически.

Хирургическое лечение можно применять и при осложненном течении заболевания (отсутствие эффекта лекарственной терапии на протяжении полугода, стриктура пищевода, повторные кровотечения). Выполняются 2 варианта оперативного вмешательства - фундопликация по Тоупе или Ниссену.

И немного о секретах...

Если вы когда-нибудь пытались вылечить ПАНКРЕАТИТ, если да, то наверняка столкнулись со следующими трудностями:

  • медикаментозное лечение, назначаемое врачами, просто не работает;
  • препараты заместительной терапии, попадающие в организм извне помогают только на время приема;
  • ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ТАБЛЕТОК;

А теперь ответьте на вопрос: Вас это устраивает? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Не сливайте деньги на бесполезное лечение и не тратьте время? Имено поэтому мы решили опубликовать ЭТУ ССЫЛКУ на блог одной нашей читательницы, где она подробно описывает как она вылечила панкреатит без таблеток, потому что научно доказано, что таблетками его не вылечить. Вот проверенный способ...