Под желудочно-пищеводным, или гастроэзофагеальным рефлюксом (ЖПР или ГЭР) понимают обратный заброс содержимого желудка в полость пищевода, что приводит к повреждению его слизистой оболочки (СО). Длительное течение последнего в конечном итоге ведет к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Данная болезнь регистрируется примерно у 50% взрослых, среди детей точные цифры неизвестны. Центральным звеном в развитии ЖПР является патология кардиального сфинктера пищевода, в результате чего желудочный сок попадает в полость пищеводной трубки.

1
Описание и причины возникновения

Пищевод - активный перистальтический орган. Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, желудочно-пищеводный рефлюкс является нередким явлением во время еды и в ближайший период после приема пищи (т. е. бывает и у здоровых людей). Патология развивается на фоне двигательных нарушений верхнего отдела ЖКТ.

В норме существует антирефлюксный барьер, который предотвращает повреждение слизистой пищевода от воспаления и развития эрозивно-язвенных дефектов.

Основными аспектами в процессе формирования заболевания являются:

  1. 1. Уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
  2. 2. Снижение клиренса (способности к очищению) пищевода, что в результате ведет к повышению кислотности среды в его просвете.
  3. 3. Утрата устойчивости слизистой пищевода к повреждающему действию содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки.
  4. 4. Агрессивность рефлюктата (соляная и желчные кислоты, пепсин, ферменты ДПК и поджелудочной железы).
  5. 5. Нарушение опорожнения желудка.
  6. 6. Увеличение давления внутри брюшной полости в результате различных факторов (ожирение, длительное наклонное положение тела, запоры, беременность и др.).

К возникновению рефлюкса приводят следующие причины:

  • курение;
  • ожирение;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
  • беременность;
  • прием некоторых медикаментов, таких как:
    • НПВС;
    • блокаторы кальциевых каналов;
    • антихолинергические препараты;
    • бета-адреномиметики;
    • транквилизаторы;
    • седативные медикаменты;
    • Теофиллин.

Helicobacter pylori не относят к факторам риска развития ГЭРБ.

Среди причин, провоцирующих начало болезни, выделяют:

  • переедание;
  • отдых после еды на правом боку или спине;
  • чрезмерные физические нагрузки (например, бег);
  • употребление определенных продуктов и напитков (оказывают раздражающее влияние на СО пищевода и снижают давление НПС):
    • алкоголь;
    • кофеинсодержащие напитки;
    • газированные напитки;
    • мята;
    • шоколад;
    • цитрусовые продукты и соки;
    • продукты с высоким содержанием жира;
    • молоко;
    • лук;
    • чеснок;
    • острая пища;
    • томатные соусы.

2
Классификация

На сегодняшний день используется клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ 2002 года, согласно которой выделяются следующие формы:

  • неэрозивная (при эндоскопии пищевода не определяются признаки воспаления или катаральный рефлюкс-эзофагит - РЭ);
  • эрозивная (эрозии, язвенные дефекты, стриктура пищевода);
  • пищевод Барретта (в нижнем отделе многослойный плоский эпителий замещается однослойным цилиндрическим, нередко с явлениями кишечной метаплазии).

С 2016 года согласно Римским критериям 4-го пересмотра введен новый диагноз «рефлюксная гиперчувствительность». Под это определение попадают пациенты, которые имеют физиологический желудочно-пищеводный рефлюкс, но крайне чувствительны к обычному действию соляной кислоты и, как результат этого, испытывают изжогу.

Рекомендуется выполнять оценку или по Лос-Анджелесской классификации (представлена в таблице ниже), или по модифицированной - Savary-Miller. Для оценки используются критерии, полученные в результате проведения ФЭГДС:

Степень РЭЭндоскопическая картина
А1 (или более) поражение СО (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой
В1 (или более) поражение СО длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой
СПоражение СО распространяется на 2 и более складки слизистой, но занимает менее 75% окружности пищевода
DПоражение СО распространяется на 75% и более окружности пищевода

Термин «повреждение СО пищевода» обозначает все изменения слизистой, которые возникают при эрозиях, в том числе эритему (ограниченное воспалительное покраснение), белый фибриновый налет на поверхности, изъязвление.

Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита (по Savary-Miller, в модификации Tytqat):

  • 1-я степень: слабо выраженная очаговая или диффузная рыхлость и покраснение слизистой на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность. Исчезновение блеска СО нижних отделов без нарушения ее целостности.
  • 2 степень – наличие одной или более поверхностных эрозий (с экссудатом или без него), чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок, которые занимают до 10% поверхности СО нижнего сегмента пищевода.
  • 3-я степень – сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения СО дистального отдела пищевода - менее 50%.
  • 4степень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю 5-сантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на нижний отдел пищевода.
  • 5степень – глубокие язвенные дефекты и эрозии разных отделов пищевода, стриктуры и фиброз стенок, короткий пищевод.

3
Симптомы и осложнения

Все симптомы ГЭРБ разделяют на пищеводные и внепищеводные. К первой группе относятся:

  • Изжога в области мечевидного отростка и/или на уровне нижней трети грудины, которая усиливается после еды, употребления газированных напитков или алкоголя, курения; при наклонах туловища вперед, физическом напряжении.
  • Отрыжка кислым.
  • Чувство горечи, которое нередко отмечается в утренние часы. Возникает, когда происходит заброс желчи в пищеводный просвет.
  • Срыгивание (регургитация) пищи. Усиление наблюдается при физической нагрузке и в положениях тела, которые способствуют рефлюксу.
  • Дисфагия (затруднение глотания).
  • Одинофагия (болезненное глотание).
  • Икота. Отмечается не у всех пациентов, бывает мучительной. Возникает по причине возбуждения диафрагмального нерва, раздражения и сокращения диафрагмы.

Отрыжка и изжога могут сопровождаться появлением солоноватой жидкости во рту, которая связана с рефлекторным усилением слюноотделения.

Внепищеводные симптомы делятся на:

  • Симптомы поражения верхних дыхательных путей - приступообразный (часто ночной) кашель, охриплость голоса, сухость в горле, ларингит, фарингит, синусит, приступы удушья (как результат раздражения слизистой бронхов и возникновения бронхоспазма).
  • Признаки поражения полости рта – разрушение зубной эмали, гингивит, неприятный запах изо рта, кариес.
  • Боли за грудиной, напоминающие стенокардию и появляющиеся вскоре после еды и при наклонах туловища. Они устраняются приемом антацидов или щелочных минеральных вод, но не с помощью нитроглицерина.
  • Нарушения ритма сердца.

Длительно сохраняющийся желудочно-пищеводный рефлюкс может осложниться следующими состояниями:

  • пищевод Барретта (предрак);
  • рак;
  • пептическая стриктура;
  • язва;
  • пищеводное кровотечение.

3.1
Проявления патологии у детей раннего возраста

Желудочно-пищеводный рефлюкс и ГЭРБ могут развиваться в любом возрасте. Особое внимание стоит обратить на грудничков. Рефлюкс в первый год проявляется срыгиваниями и рвотой. Эти симптомы у детей первых месяцев жизни обычно не являются поводом для беспокойства, хотя в случае ухудшения общего состояния и появления обильных и частых срыгиваний необходимо исключить наличие патологического заброса.

До 2 лет выявить разницу между срыгиваниями и ГЭРБ, основываясь только на клинической картине, бывает крайне сложно. При этом правильно дифференцировать патологию от варианта нормы предельно важно, так как малыши первых месяцев жизни находятся в группе высокого риска по формированию как первичного патологического рефлюкса (результат функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ), так и вторичного, который развивается на фоне структурных, инфекционных и других патологий и требует назначения специализированного лечения.

В 2016 году были обновлены Римские критерии (4-й пересмотр), согласно которым обозначены признаки функциональных расстройств ЖКТ у детей, в том числе срыгиваний у младенцев. Ими являются:

  1. 1. Регургитация 2 и более раз в день на протяжении 3 или более недель.
  2. 2. Отсутствие рвоты, аспирации, эпизодов апноэ, кровавой рвоты, задержки развития, затруднений глотания или кормления, вынужденных поз.

Для постановки положительного диагноза должны присутствовать оба признака у здорового новорожденного в возрасте от 3 недель до 12 месяцев.

4
Диагностика

Для подтверждения наличия поражения пищевода ввиду заброса кислоты из желудка используются результаты инструментальных методов исследования:

  1. 1. Изменения слизистой пищевода патологического характера (покраснение, отечность и утолщение складок с наличием эрозий или язвенных дефектов или без них, сужение просвета и др.), которые обнаруживаются при ФЭГДС с гистологическим исследованием.
  2. 2. Спонтанный заброс бариевой смеси во время рентгенологического исследования.
  3. 3. Выполняемые в специализированных больницах 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (исследование кислотности в просвете пищевода) и внутрипищеводная манометрия (определение давления в нижнем отделе пищевода).

В качестве дополнительного подтверждающего критерия используют фармакологический тест с омепразолом или рабепразолом. Если отмечается значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов ГЭРБ на фоне ежедневного (на протяжении 4-5 дней) приема 40 мг омепразола или в течение суток после приема 20 мг рабепразола, проба расценивается как положительная. Последнее также косвенно указывает на наличие поражения слизистой пищевода.

5
Лечение

Прибегать к самостоятельному лечению заболевания, тем более народными средствами, крайне не рекомендуется.

Пациента госпитализируют при выраженном РЭ (2-я степень и выше) и его осложнениях. В остальных случаях лечатся амбулаторно.

Купирование патологического рефлюкса состоит из:

  • немедикаментозной терапии (общие мероприятия);
  • медикаментозной терапии;
  • хирургического вмешательства (по показаниям).

Перед назначением лечения пациент должен быть проинформирован о сущности болезни и необходимости изменения привычного образа жизни. Для этого следует соблюдать определенные рекомендации:

  • придерживаться диеты (ограничивается употребление продуктов, которые являются провоцирующими факторами);
  • исключить горизонтальное положение и наклоны вперед в течение 2-3 часов после приема пищи (полезна ходьба после еды в течение 30 минут и более);
  • ужинать за 2-3 часа до сна;
  • избегать ношения тесной одежды, корсетов, тугих поясов, бандажей;
  • не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок с перенапряжением брюшного пресса;
  • поднять головной конец кровати на 15-20 см;
  • отказаться от курения;
  • контролировать массу тела, поддерживая ее в пределах нормальных величин;
  • избегать использования медикаментов, которые вызывают обратный заброс, а также НПВС, повреждающих слизистую пищевода.

Приподнимание головы только при помощи подушек приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усугубить рефлюкс.

5.1
Лекарственная терапия

Современная лекарственная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса предусматривает антисекреторные медикаменты и назначение прокинетиков. К первой группе относятся следующие препараты:

  • ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол (Омез, Лосек), рабепразол (Париет), пантопразол (Протоникс), лапсопразол (Ланзап), эзомепразол (Нексиум);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Фамотидин и Ранитидин.

При лечении всех форм рефлюксной болезни в первую очередь следует назначать ИПП в адекватных (стандартных или удвоенных) дозировках, которые постепенно снижаются до поддерживающих, с последующим их приемом по требованию - так называемая «Step Down» (с англ. «шаг вниз») терапия.

При неэрозивной форме ИПП используются в стандартных дозировках 1 раз в сутки утром за 30 минут до еды на протяжении 4-8 недель. Поддерживающая терапия проводится по требованию, то есть пациенты сами определяют необходимость приема лекарств в стандартной или половинной дозе. При стойком исчезновении клинических проявлений лечение прекращают.

Если у больного выявлена эрозивная форма заболевания, ИПП назначают в удвоенной дозировке (2 раза в сутки - утром и вечером). При этом продолжительность терапии увеличивается и составляет 8-12 недель в зависимости от степени эрозивно-язвенного процесса (стадии С, D). При 1-й степени РЭ лечение длится не менее месяца с проведением контрольного эндоскопического исследования через 4 недели.

После достижения клинического эффекта и положительных эндоскопических результатов (при неэрозивной ГЭРБ эндоскопия не показана) проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе ИПП на протяжении полугода, а при осложненном течении (например, после кровотечения) – на протяжении года в виде различных режимов:

  • по требованию;
  • в виде постоянной поддерживающей терапии.

В тяжелых случаях антисекреторные медикаменты принимаются пожизненно.

Альтернативой ИПП являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, которые аналогично (хотя и в меньшей степени) снижают агрессивность забрасываемого в пищевод желудочного содержимого, что в результате способствует ликвидации воспаления и заживлению эрозивно-язвенных дефектов слизистой.

Однако, уступая по эффективности ИПП, данные лекарственные средства рекомендуются только при неэрозивной и катаральной формах заболевания или в качестве терапии по требованию. Использование лекарств в комбинации с ИПП является нецелесообразным.

В качестве вспомогательного средства, быстро нейтрализующего действие кислотного желудочного сока и содержимого ДПК, могут назначаться препараты из группы несистемных антацидов. Наиболее удобны лекарства на основе геля (Альмагель, Альмагель Нео, Маалокс, Фосфалюгель и др.). Назначаются они спустя 40-60 минут после еды (3 раза в день) и на ночь.

Рекомендуется применять антациды, содержащие в своем составе альгиновую кислоту (Гевискон в таблетках или Гевискон-форте в виде суспензии курсом 10-14 дней). Они образуют на поверхности содержимого желудка пенную взвесь, которая при забросе в пищевод оказывает цитопротективное действие. Рекомендуется использовать данные медикаменты по требованию, а также в комбинации с ИПП и прокинетиками.

Так как антисекреторные лекарственные средства не устраняют ЖПР, показано назначение прокинетиков (блокаторы D2-дофаминовых рецепторов). Суть этих лекарств заключается в устранении непосредственной причины рефлюкса (пищеводной дисмоторики). Они улучшают опорожнение желудка, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливают перистальтику кишечника.

Предпочтительно использовать:

  • домперидон (Мотилиум) 3 раза в день за 20-30 минут до приема пищи и 1 раз на ночь в качестве монотерапии при неэрозивной форме ГЭРБ и РЭ 1-й степени, а также как компонент комплексной терапии при других формах заболевания;
  • метоклопрамид (Церукал) - применяется реже и коротким курсом (7-10 дней), имеет больше побочных эффектов (слабость, бессонница, головная боль, импотенция, усиление экстрапирамидных расстройств, гинекомастия).

Рекомендуется использовать вышеописанные средства при сопутствующей функциональной диспепсии, дуоденогастральном рефлюксе или ГПОД.

В случае рефлюкса, который обусловлен забросом в пищеводный просвет содержимого двенадцатиперстной кишки, с целью снижения агрессивного действия желчных кислот рекомендовано использовать препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан и другие аналоги) перед сном, на ночь. Эти лекарства применяются длительным курсом (6-8 месяцев). При этом целесообразно комбинировать их с прокинетиками.

В комплексную терапию данного заболевания рекомендуется включать лекарственные средства, которые ускоряют процессы заживления поврежденной слизистой и стимулируют образование слизи, что обеспечивает дальнейшую защиту при забросе содержимого желудка. Для этого применяются:

  • сукральфат (Сукрат-гель, Вентер и другие аналоги) за 30-60 минут до еды 3 раза в сутки курсом в 4 недели;
  • Де-Нол - 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды и перед сном, через 2 часа после приема пищи.

Если ГЭРБ развивается на фоне инфицирования хеликобактером, должна быть выполнена антихеликобактерная терапия.

В случае развития пищевода Барретта с дисплазией низкой степени или при ее отсутствии показана длительная терапия ИПП удвоенными дозировками (на протяжении нескольких лет). При этом необходимо проводить контроль динамики клинических проявлений, эндоскопической и гистологической картины через 3 и 6 месяцев, а затем каждый год.

5.2
Хирургическое вмешательство

Если была обнаружена эпителиальная дисплазия высокой степени, которая имеет высокий риск перерождения в злокачественную опухоль, решается вопрос об оперативном вмешательстве. Его можно выполнить двумя путями:

  • эндоскопически - мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая или лазерная деструкция, локальная эндоскопическая резекция участков метаплазированной слизистой;
  • лапароскопически или лапаротомически.

Хирургическое лечение можно применять и при осложненном течении заболевания (отсутствие эффекта лекарственной терапии на протяжении полугода, стриктура пищевода, повторные кровотечения). Выполняются 2 варианта оперативного вмешательства - фундопликация по Тоупе или Ниссену.