Прободная язва — патология, которая характеризуется образованием отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке. Через него содержимое органа выводится наружу, сопровождаясь развитием гнойного перитонита. Медики выделяют 3 стадии прободения. На первых двух пациенту еще может помочь оперативное вмешательство. Третья стадия практически неминуемо приводит к смерти. Обращение к врачу должно осуществляться в неотложном порядке.

1
Перфорационная язва желудка

Прободная язва желудка – тяжелое и опасное для человеческой жизни заболевание, во время которого происходит образование отверстия в стенке органа, и его содержимое попадает наружу, провоцируя перитонит. Больному требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Заболеванию чаще предрасположены мужчины, рецидивы случаются в 6% случаев. Женщины реже страдают от патологии из-за вырабатывания их организмом гормона эстрогена, который влияет на деятельность секреторных желез желудка.

Риску возникновения дефекта стенки желудка подвержены люди с хронической язвенной болезнью и больные, пережившие острую форму патологии.

Инициировать недуг могут:

  • Переедание. В этом случае желудок не может справиться с избыточным количеством пищи.
  • Повышение кислотности. Оно приводит к возникновению активной среды.
  • Чрезмерное употребление острой пищи и алкоголя.
  • Воспаления вокруг базового очага повреждения слизистой.
  • Чрезмерная и внезапная физическая нагрузка.

Исследования показывают, что возбудителем является бактерия Helicobacter pylori. Почти 50% человечества заражены ею, но это не единственная причина. Любое нарушение защитной функции активизирует патогенное влияние микроорганизмов. К факторам, которые повышают риск образования язв, относят:

  • угнетение иммунитета;
  • нарушение качества и продолжительности сна;
  • длительный стресс;
  • прием некоторых лекарств.

Во избежание развития патологии не допускается продолжительное лечение противовоспалительными нестероидными средствами, аспирином. При кратковременном воздействии повлиять на слизистую могут антикоагулянты, кортикостероиды, химиотерапия.

Не последним по важности является образ жизни. Формированию язвы способствуют следующие вредные привычки:

  • Курение. Вызывает повышение соляной кислоты и микроциркуляции крови в слизистых оболочках.
  • Алкоголь. Непосредственно разрушает слизистые оболочки.
  • Снижение качества продуктов и нарушение режима приема пищи. Повлиять на слизистую могут избыток копченостей и жира, слишком холодная или горячая пища, еда всухомятку.
  • Наследственные факторы.
  • Наличие сопутствующих патологий ЖКТ.

1.1
Симптомы

При типичной форме болезни содержимое желудка выбрасывается в свободную брюшную полость.

Существуют три периода прогрессирования заболевания, которые описаны ниже.

1.1.1
Период химического перитонита

Длительность составляет от 3 до 6 часов, зависит от таких параметров, как:

  • диаметр отверстия в желудке;
  • объем вытекаемой жидкости.

Сопровождается болью в эпигастрии. Возможны болевые ощущения в сегменте около пупка и в правом подреберье, охватывающие область всего живота.

Если перфорация происходит в передней стенке желудка, это может проявиться болями в области левой стороны живота и предплечья. Редко проявляется рвота. Артериальное давление обычно понижено, но пульс остается в пределах нормы. Наблюдаются поверхностное и учащенное дыхание, побледнение кожных покровов, повышение потоотделения. Мышцы живота напрягаются, наблюдается скопление газов.

Первая помощь на этом этапе - вызов врача и госпитализация.

1.1.2
Период бактериального перитонита

Наступает через 3-6 часов от прободения. Расслабляются мышца живота, дыхание углубляется, резкие боли исчезают, чувствуется облегчение. Данный этап сопровождается обсеменением бактериями.

В этой фазе температура увеличивается, пульс учащается, происходит дальнейшее изменение показательней артериального давления. Период нарастающей интоксикации приводит к увеличению объемов газов, параличу желудочной перистальтики.

Язык становится сухим, наблюдается налет на передней и боковой его частях. Меняется поведение больного: в этот период свойственны эйфория и облегчение. Пациент менее критично относится к своему положению, не хочет, чтобы его беспокоили. Если в период возрастания интоксикации не оказывается помощь, человек переходит в третий период болезни.

1.1.3
Период острой интоксикации

Начинается чаще всего после 12 часов от начала прободения. Базовым проявлением является неукротимая рвота, которая через некоторое время приводит к обезвоживанию. Кожа становится сухой. Высокая температура сменяется понижением до нормы. Частота сердечных сокращений доходит до 120 ударов в минуту. Систолическое артериальное давление – до 100 мм ртутного столба.

Общее состояние характеризуется замедленной реакцией, вялостью, безучастием. Живот увеличивается за счет скопления газов и жидкостей. Нарушается и прекращается процесс выделения мочи.

На этой стадии перитонита практически невозможно спасти человеку жизнь.

1.2
Классификация

Выделяют следующую классификацию прободной язвы желудка по клиническим признакам:

ФормаОписание
ТипичнаяСодержимое желудка выбрасывается в брюшную полость
АтипичнаяСодержимое вытекает в сальниковую сумку или сальники, возможно попадание в забрюшинную клетчатку или межспаечную область

По патолого-анатомическим признакам различают:

  • прободение острой, хронической язвы;
  • перфорации вследствие опухолевого заболевания;
  • перфорации при паразитарной инвазии;
  • появление дефекта из-за нарушения кровообращения в этой области.

1.3
Методы диагностики

Прободению свойственен приступ резкой боли. При наличии в анамнезе язвенной болезни или гастрита задача постановки диагноза облегчается. Для диагностики применяется дифференциальный метод. Организм обследуется для исключения наличия таких патологий, как:

  • аппендицит;
  • острый перитонит;
  • перфорация опухоли;
  • печеночная колика;
  • панкреатит;
  • тромбоз.

Постановка правильного диагноза зависит от следующих параметров:

  • наличие других патологий;
  • степень проявления перитонита и его распространение;
  • возраст пациента;
  • технические особенности больницы и уровень квалификации врачей.

Из инструментальной диагностики используются УЗИ или рентген совместно с тугим наполнением или двойным контрастированием.

1.4
Лечение

Разделяют операции, направленные на сохранение органа, и радикальные хирургические вмешательства (резекция части желудка, иссечение язвы и другие).

Ушивание перформативного отверстия показано при:

  • высоком риске проведения операции;
  • отсутствии анамнеза у больных младшего возраста;
  • наличии распространенного перитонита.

Выполняется следующим образом: края язвы иссекаются и сшиваются двумя рядами швов. Это дает возможность сохранить форму органа и диаметр просвета. По завершении процедуры устанавливаются дренажи. Назначается дальнейшая терапия противоязвенными препаратами.

Ушивание язвы

Резекция желудка - это оперативное вмешательство, которое предусматривает удаление большой части органа. Она приводит к инвалидности. Показаниями являются:

  • хроническая язвенная болезнь с образованием дефекта большого диаметра;
  • возможное наличие раковых опухолей;
  • возраст пациента до 65 лет при отсутствии патологий в периоде декомпенсации;
  • гнойный перитонит и острое воспаление.

При отсутствии перитонита проводится ушивание стенки отверстия с селективной проксимальной ваготомией. Отсутствие хирургического вмешательства приводит к летальному исходу в ближайшее время.

1.5
Диета после операции

Первое правило для снижения риска рецидива – соблюдение назначений врача. Никаких исключений быть не может. На послеоперационный период, который может продолжаться от 3 месяцев до полугода, назначается строгое ограничение в питании. Далее происходит постепенное усложнение рациона.

Основные принципы диеты после операции:

  • необходимо принимать пищу 6 раз в сутки маленькими порциями;
  • продукты должны быть пюреобразными;
  • пища должна быть сваренной или приготовленной на пару;
  • необходимо ограничить употребление соли;
  • сократить прием простых углеводов: шоколада, сахара, выпечки;
  • уменьшить объем выпиваемой жидкости.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства разрешаются минеральная вода, кисели из фруктов, некрепкий подслащенный чай. Через 2-3 суток можно добавить отвар из шиповника, перетертые рисовые или гречневые каши, овощные супы-пюре (тыква, морковь, кабачок, свекла, картофель). Далее вводят яйцо всмятку и суфле из перетертого творога. На 10-е сутки из этих же овощей добавляют пюре. Также разрешены мясные блюда: паровые котлеты, фрикадельки из нежирных сортов мяса. Можно есть сырники, запеканки из творога, нежирные некислые молочные продукты. Спустя месяц допускается употребление хлебных изделий в сушеном виде. Через 2 месяца добавляются сметана и кефир.

При перфоративной язве желудка нельзя употреблять следующие продукты:

  • жирное мясо и рыбу;
  • мясные бульоны;
  • сдобу;
  • субпродукты;
  • копчености;
  • консервы;
  • соленые и пряные блюда;
  • маринады;
  • бобовые;
  • грибы;
  • соусы;
  • варенье;
  • мед;
  • какао-продукты;
  • мороженое;
  • алкоголь и газировку;
  • овощи с грубой клетчаткой: щавель, репу, редис, капусту, перец, шпинат.

По мере улучшения состояния рацион можно расширять за счет блюд из мяса и молочных и кисломолочных продуктов. Острые и копченые блюда, а также консервы исключаются.

2
Язва двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки возникает из-за формирования рубцового изменения или неудачной консервативной терапии. Вместо заживления образуется сквозное отверстие.

Болезни подвержены мужчины до 40 лет с историей язвенной болезни на протяжении не менее 3 лет.

Как и при язве желудка, содержимое органа попадает наружу, в брюшную полость. Перфорированное отверстие окружается фиброзными отложениями. В ряде случаев процесс сопровождается кровотечением.

Наиболее частая локализация – луковица органа. В 10% случаев прободение происходит в подпеченное пространство или область за брюшиной. Развивается подпеченочный или забрюшинный абсцесс.

2.1
Симптомы и стадии болезни

Перфорация 12-перстной кишки приводит к стремительному развитию симптомов. Как и с язвой желудка, различают 3 стадии течения недуга.

2.1.1
Первая

Начинается заболевание с проявления острой боли, преимущественно ощущения описываются пациентами как режущие. Клиническая картина на этой стадии сопровождается шоком: кожа бледнеет, снижается давление, больной покрывается потом. При пальпации ощущается, что мышцы брюшной стенки напряжены. Пациент жалуется на возникновение боли и затруднение при дыхании.

По сравнению с прободением язвы в желудке перитонит развивается медленнее. Рвота для него несвойственна, хотя иногда может проявляться перед болью.

Человек вынужден принять характерное для данного заболевания положение – лежа на правом боку, ноги прижаты к животу. Намного реже он остается лежать на спине.

2.1.2
Вторая

На этом этапе наступает облегчение. Интенсивность боли уменьшается, становится легче дышать, улучшается цвет лица, снижается напряжение мышц брюшины.

Как и при перфорационной язве желудка, в фазе облегчения пациенты нередко считают, что скоро выздоровеют, и не обращаются за помощью или отказываются от оперативного вмешательства. Продолжительность этого периода составляет 6 часов. Содержимое кишки распространяется по брюшному пространству, развивается воспаление.

2.1.3
Третья

До наступления этого периода проходит около 12 часов. Состояние вновь резко ухудшается. Появляется рвота, кожа становится сухой, с сероватым оттенком. Температура тела повышается.

Симптомы напоминают сильную интоксикацию – учащенное поверхностное дыхание, увеличение частоты сердечных сокращений.

При пальпации наблюдается болезненность брюшной стенки. Язык пересыхает и покрывается налетом белого цвета. Развивается картина разлитого перитонита с признаками раздражения брюшины.

2.1.4
Атипичная форма

Около 5% случаев прободной язвы развиваются по нестандартному сценарию. Это связано с локализацией дефекта, который находится на задней стенке кишки.

Проявления нетипичные: боль умеренная, сложно определить ее происхождение. Образуется абсцесс, при вскрытии которого определяется перфоративное отверстие.

2.1.5
Прикрытая перфорация

После кратковременного иссечения содержимого кишечника отверстие закрывается сальником или стенкой предлежащего органа, которым может быть печень или кишечник. Такая патология встречается в 15% случаев перфораций. Для ее образования необходимо выполнение ряда условий:

  • Отверстие должно иметь небольшие размеры.
  • Необходимо, чтобы во время развития перфорации ЖКТ был мало наполнен.
  • Отверстие должно располагаться близко к сальнику, печени или петлям кишечника.

В клинике заболевания этого типа различают три стадии:

  • Прободение. Наступает стремительно, характеризуется резкой болью, похожей на удар ножа, возможно развитие коллапса. В месте прободения развивается мышечный дефанс, боль распространяется в верхней эпигастрии.
  • Затихание клинических симптомов. Перфорационное отверстие закрывается, клинические проявления уменьшаются, спадает напряжение мышц живота. Болевой синдром сохраняется, но его интенсивность снижается.
  • Фаза осложнений. На этом этапе перфорация осложняется гнойными процессами - наиболее часто имеют место нераспространенные абсцессы, картина разлитого перитонита наблюдается редко.

Часто клиника заболевания наблюдается такая же, как и при обычной язвенной болезни, что приводит к неверной диагностике.

2.2
Принципы терапии

При прободной язве 12-перстной кишки показана операция. Консервативная терапия применяется в исключительных случаях.

Первый этап заключается в госпитализации пациента в хирургическое отделение. При нахождении больного в крайне тяжелом состоянии назначаются ингаляции кислородом и инфузионная терапия. Не рекомендуется прием анальгетиков, поскольку они могут исказить картину заболевания и привести к неправильным выводам врачей.

2.2.6
Хирургическое лечение

Для лечения прободной язвы применяется лапаротомия под общим наркозом. Брюшная полость иссекается, гнойное содержимое извлекается при помощи отсоса.

На стенке кишки обнаруживается инфильтрованный белый участок диаметром до 3 см. В центре – небольшое округлое отверстие до 5 мм в диаметре с ровными краями. Если выражен спаечный процесс, операция осложняется. После обнаружения перфорационного отверстия принимается решение о методе проведения операции.

Способ выбирается врачом в зависимости от расположения и диаметра перфорации. Учитываются степень выраженности перитонита, возраст и общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологий.

В большинстве случаев принимается решение об ушивании отверстия.

Показаниями являются:

  • разлитой перитонит;
  • высокая степень риска повторного прободения язвы;
  • наличие болезни без анамнеза, образовавшейся на фоне стресса у молодого человека.

При проведении операции у молодых пациентов кишечник заживает быстро. Прогноз благоприятный, частота возникновения повторного дефекта низкая. У больных в пожилом возрасте язвы склонны к малигнизации, поэтому методом выбора является резекция.

Язву зашивают швом в поперечном направлении, минуя слизистую оболочку. Это позволяет предотвратить стеноз. Если ткани рыхлые или при ушивании прорезаются, используются прилежащие связки или листки сальника.

2.3
Послеоперационный уход

В послеоперационном уходе в индивидуальном порядке подбирается меню. Диета может быть строгая и щадящая. Питание рекомендовано дробное, пища принимается небольшими порциями через каждые 3 часа.

Диета включает блюда в вареном или запеченном виде.

Каждый продукт измельчается при помощи блендера, количество соли – минимальное. Рацион не должен содержать такие продукты, которые будут раздражать слизистую кишечника или желудка.